各乡（镇）卫生院，村卫生室：

    根据上级要求，为了做好融安县基层医疗卫生单位签约服务工作，现将修订后的“融安县乡（镇）卫生院和村卫生室签约服务工作实施方案”印发给你们，请结合本乡（镇）实际，认真抓好落实。

                                2017年9月13日

公开方式：主动公开

  融安县卫生和计划生育局办公室               2017年9月13日印发   

融安县乡（镇）卫生院和村卫生室

签约服务工作实施方案

（2017年修订）

为贯彻落实国务院医改办等7部门《关于推进家医生签约服务的指导意见》国医改办发〔2016〕1号）精神，根据《关于做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫基层函〔2017〕164号）以及《自治区卫生计生委关于印发全面推开乡村医生签约服务工作实施方案的通知》（桂卫基层发〔2016〕16号）等精神，结合融安县实际，特修订本实施方案。

一、目的意义

以科学发展观、党的十八大精神等为指导，以人为本，深入推进医约卫生体系改革，完善医疗卫生体系建设，充分发挥乡（镇）卫生院和乡村医生职能作用，建立首诊在基层，分级诊疗，双向转诊的循环机制，实现医改惠及千家万户。

二、责任主体

乡（镇）卫生院和村卫生室为签约服务的责任主体。乡（镇）卫生院由取得执业助理医师资格或以上以及村卫生室具有乡村医生资格的人员担任签约服务责任医生。签约医生应具有2年或以上基层医疗卫生工作经验，掌握国家基本公共卫生服务项目和（或）基本医疗服务工作技能，掌握医患沟通技巧，并具备良好医德、医风和团队协作精神。

三、签约服务对象

辖区内常住居民以及居住在服务范围内6个月以上的流动人口。

四、签约服务方式

乡（镇）卫生院根据本单位医务工作人员岗位（专业）和乡村医生实际，以户为单位(每户选一名代表签订服务协议)，每户落实至少有1名乡（镇）卫生院医师和（或）1名乡村医生为签约服务责任医生。为辖区居民提供连续、安全、有效，并且适宜的医疗卫生和健康管理服务。

五、签约原则

（一）自愿原则。通过大力宣传，让广大人民群众理解签约服务工作内容、方法、目的和意义，主动接受签约服务。

（二）真实原则。接受签约服务的居民应是自愿、真实，不能采取欺骗、冒名顶替或其它弄虚作假方式。

（三）实用原则。签约服务内容符合居民的健康服务需求，能真正帮助居民解决身心健康等问题或困难。

（四）重点原则。一是重点人群：如贫困户、妇女儿童、老年人、严重精神疾病和慢性病等人群。二是重点服务内容：健康宣教、心里咨询、健康养生等基本公共卫生服务和基本医疗服务内容。三是特定可行的诊疗技术：中医药适宜技术的应用推广等方面。力争在实施过程中取得真正的实效。

（五）个体原则。签约服务不应采取固定的服务内容模块，应针对不同个体、同时充分征求和采纳居民的意见来确定服务内容。

（六）诚信守法原则。乡（镇）卫生院和村卫生室在履行签约服务时，必需严格遵守国家诊疗、服务规范，不能弄虚作假；涉及个人隐私，应做好保密；对签约居民提出不合理的服务内容要求，应做好解释，并回绝。

六、工作内容

（一）签约服务概述。签约服务是乡（镇）卫生院和村卫生室通过健康宣教、个体化指导、上门服务、协助转（会）诊等服务模式，达到方便群众就诊、进行预防保健等为目的一种家庭医生服务模式。

（二）签约服务主要内容。

1.基本公共卫生服务。健康档案建立、健康教育、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理服务、预防接种服务、传染病和突发公共卫生事件报告与处理、原发性高血压病患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、严重精神障碍性疾病患者管理、卫生计生监督协管、老年人和0～36个月儿童中医药健康管理服务、结核病患者健康管理、艾滋病防治、死因监测和麻风病防治等内容。

2.基本医疗服务。为签约居民提供基本医疗服务，如：一般常见病、多发病的诊疗；家庭出诊、家庭护理及家庭病床等家庭医疗服务；现场应急救护，转诊服务，康复医疗服务，中医药特色服务等内容。

基本医疗服务可以收取相关费用，收费标准按物价部门规定的标准执行或按照双方约定的价格收取。如果参加政策范围内医保（如农合等），则按照医保规定执行。

七、签约服务目标

（一）以乡（镇）为单位，至2017年底各乡（镇）贫困人口签约、服务率达100%；重点人群签约、服务率达60%或以上；常住人口签约、服务率达30%或以上。

（二）2018年往后，贫困人口签约、服务率保持在100%；重点人群签约、服务率在2017年的基础上每年提升10%；常住人口签约、服务率在2017年的基础上每年提升10%。

八、工作措施

（一）加强组织机构建设。

1.调整充实县卫计局签约服务工作领导小组，调整后的成员名单如下：

组    长   覃光东  县卫计局局长 

常务组长   韦超德  县卫计局党组书记

副 组 长   韦国芬  县卫计局党组副书记

           刘延召  县卫计局副局长

成    员   陈  萍  县卫计局办公室主任

           李  敏  县卫计局财务股股长

           陈  霜  县卫计局宣教股股长

           韦光学  县卫计局医政股股长

           黄宙安  县卫计局监察室主任

苏柳琼  县卫计局医改办副主任

           罗祖贝  县卫计局疾控妇幼股股长

           罗成军  县卫计局防艾办副主任

           杨  艳  县卫计局中医股股长

           廖文娟  县卫计局疾控妇幼股副股长

工作职责：负责组织管理，完善组织机构、制度建设；协调解决工作中出现的困难和问题等工作。

领导小组下设管理办公室，办公室设在县卫计局疾控妇幼股，主任由韦国芬和刘延召两位同志兼任，成员由县卫计局办公室、疾控妇幼股、医政股、医改办和健康教育股等工作人员组成，负责组织开展培训、督导和考核等日常工作。

2.各乡（镇）卫生院相应成立签约服务领导小组，做到主要领导亲自抓，分管领导具体抓，按照规定的时间要求完成辖区居民签约服务工作。

（二）完善激励机制制度。

1.县卫计局制定签约服务绩效考核评分细则，结合公共卫生服务项目工作加强对各乡（镇）签约服务工作进行督导和考核。

㈠对乡（镇）卫生院绩效考核工作的实施。

①制定评分细则。

考核评分细则实行百分制，即：组织管理（占20分），项目执行（占60分），效果评价（占20分）（详见附件）。   

②考核实施。

⑴县卫计局负责组织开展乡（镇）卫生院签约服务工作的考核。

⑵范围和频次：考核覆盖率达100%，每年开展一次，于次年1月份之前完成。

⑶考核结果的应用：建立考核结果与基本公共卫生服务项目补助经费相挂钩的奖惩制度。考核结果分为三个等次，即：评分≥95分为优秀；评分≥85分＜95分为合格；评分为＜85分为不合格。

③奖惩办法。

Ⅰ考核评为“优秀”等次的单位，基本公共卫生服务项目年度考核总分给予加20分；

Ⅱ考核评为“合格”等次的单位，基本公共卫生服务项目年度考核总分不给予加分，也不扣分；

Ⅲ考核评为“不合格”等次的单位，基本公共卫生服务项目年度考核总分将核减20分。

㈡对村卫生室的考核。

乡（镇）卫生院按照《关于修订融安县乡村医生实施国家基本公共卫生服务项目绩效考核实施方案的通知》（融卫字〔2017〕6号）精神执行。

年度考核工作结束后，及时组织专人对考核材料进行整理，汇总数据、对存在问题进行分析、公布考核结果、总结经验，形成考核通报。

2.各乡（镇）卫生院要按照《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫基层函〔2017〕164号）等精神，制定签约服务工作实施方案（或办法）和绩效考核工作实施方案，成立“家庭医生签约团队服务”，强化内部绩效考核工作，落实“激励机制（奖惩制度）”，鼓励本单位干部职工积极参加签约服务等健康扶贫工作，确保签约服务工作顺利开展，按时、按量、保质完成签约服务工作任务目标。

（三）开展业务培训，不断提高工作技能。

县卫计局将针对督导、考核工作中发现的问题，及时组织开展业务培训，以提高各乡（镇）签约服务工作技能。

（四）做好宣传动员工作，营造良好签约服务氛围。

县卫计局、各乡（镇）卫生院和村卫生室结合基本公共卫生服务项目的开展要努力创新、大力开展宣传工作，让广大人民群众自觉参加签约服务。

附件：1.签约服务工作手册用表（供参考）

      2.XXX乡（镇）家庭医生签约服务情况统计表

      3.绩效考核评分细则（县卫计局考核乡（镇）卫生院）  

附件1-1

医生签约服务手册封面

附件1-2

XX乡（镇）医生签约服务协议书

                                    编号：

甲方：                   乡（镇）          医生

联系电话：手机       电话      单位：     

乙方：（家庭成员代表或户主姓名）            

联系电话：手机       电话    现住址：      

家庭成员总人数：       。

其中：成员姓名（1）        健康档案号           ；

成员姓名（2）           健康档案号           ；成员姓名（3）           健康档案号           ；成员姓名（4）           健康档案号           ；成员姓名（5）           健康档案号           ；

成员姓名（6）            健康档案号            。

甲、乙双方共同确定        团队       责任医生为乙方提供医疗卫生服务，责任医生手机          ，团队长手机              。

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条款：

一、乙方自愿聘请甲方提供的乡村医生（卫生院医师），成为甲方服务对象。

二、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费基本公共卫生服务项目。

三、甲方根据乙方家庭成员服务的特点提供选择性个性化服务项目和内容。

四、乙方有特需约定的卫生服务项目时，由双方通过协商约定有偿的服务项目和内容。

五、乙方及其家庭成员自愿接受所选服务，在协议期间不提出甲方无能力开展的服务，不无理取闹。并及时将身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。 

六、甲方执行国家基本药物制度，使用基本药物为乙方提供服务，所使用的基本药物执行零差率销售；为留守老人开展面对面艾滋病防治知识宣传。

七、在协议服务期间乙方如对甲方工作不满意或甲方不能胜任协议所提出的服务内容等，乙方可向甲方所在单位 (如果甲方是乡村医生，可向其所在地乡镇卫生院)提出解约，另选其他医师。 

八、本协议书一式两份，甲方（或主管单位单位）、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期年限（    年   月    日至    年   月   日）。期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。

甲方签字：            乙方签字：

丙方（盖章）：XX乡（镇）卫生院

                    年   月   日

解约情况：解约时间：     年   月   日

解约原因：

甲方确认（盖章）：              乙方确认签字：

附件1—3

家庭成员个性化服务协议

（原发性高血压病）

家庭成员姓名（以下称乙方）：         电话：

健康状况（或疾病诊断）：               

一、甲方为乙方提供以下服务：

（一）免费服务。

依据：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》之《高血压患者健康管理服务规范》。

1.根据乙方的病情和管理级别，甲方每年提供不少于4次的面对面随访管理服务，包括测量血压、检测血糖（每年免费检测1次）、健康生活方式指导、非药物治疗和药物治疗及效果评估等，根据随访评估结果，进行分类干预和指导。

2.如乙方因病情需要转诊至上级医院诊治时，甲方协助乙方进行转诊预约，并在2周内追踪随访转诊情况。

3.甲方每年为乙方提供1 次免费的健康体检服务。甲方将以书面、电话通知等形式告知乙方，乙方因自身原因无法按时参加体检的，由甲方在丙方协助下与乙方另约时间进行健康体检。

（二）特需服务。

1.家庭诊疗服务。乙方需要甲方提供家庭诊疗服务的，由甲方对乙方病情进行评估，在病情许可情况下上门进行家庭诊疗，服务过程中产生的费用按照国家、自治区医疗服务价格标准执行。参保城乡居民政策范围内的医疗费用可按医保规定进行报销。

2.预约转诊服务。根据乙方病情需要，甲方为乙方提供上级医院预约门诊、双向转诊服务，预约门诊、转诊等过程中产生的费用由乙方自行承担。

3.代购药品服务。因乙方病情需要而甲方卫生院未配备的药品，甲方为乙方提供免费代购药品服务，代够的药品费用由乙方自行承担。

二、上门家庭诊疗存在一定的医疗风险，乙方应充分理解家庭治疗的局限性和有关医疗风险并承担责任后果。

三、甲方在为乙方进行随访服务时，乙方必须如实向甲方提供服药、饮食、生活方式等健康相关信息，如乙方隐瞒信息，或不执行甲方制定的治疗方案或不听从指导意见，产生不良后果或影响服务质量的由乙方自行承担。

四、本协议为家庭医生签约服务协议（主协议）的补充协议，其生效时间、效力、期限与主协议相同，执行过程中，如主协议解除，本协议一并解除。在本协议执行过程中，如双方产生异议或有其他问题，由双方协商解决，协商不成的，由卫生院负责共同处理。

附件1-4

家庭成员个性化服务协议

（2型糖尿病）

家庭成员姓名（以下称乙方）：           电话：

健康状况（或疾病诊断）：               

一、甲方为乙方提供以下服务：

（一）免费服务。

依据：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》之《糖尿病患者健康管理服务项目规范》。

1.根据乙方的病情和管理级别，每年由甲方为其免费提供不少于4次的面对面随访管理服务，包括免费检测血糖4 次，每次进行血压测量、健康生活方式指导、非药物治疗和药物治疗及效果评估等，并根据随访评估结果进行分类干预和指导。

2.如乙方因病情需要转诊至上级医院诊治的，甲方协助乙方进行转诊预约，并在2周内追踪随访转诊情况。

3.甲方每年为乙方提供1 次免费的健康体检服务。甲方将以书面、电话通知等形式告知乙方，乙方因自身原因无法按时参加体检的，由甲方在丙方协助下与乙方另约时间进行健康体检。

（二）特需服务。

1.家庭诊疗服务。乙方需要甲方提供家庭诊疗服务的，由甲方对乙方病情进行评估，在病情许可情况下上门进行家庭诊疗，服务过程中产生的费用按照国家、自治区医疗服务价格标准执行。参保城乡居民政策范围内的医疗费用可按医保规定进行报销。

2.预约转诊服务。根据乙方病情需要，甲方为乙方提供上级医院预约门诊、双向转诊服务，预约门诊、转诊等过程中产生的费用由乙方自行承担。

3.代购药品服务。因乙方病情需要而甲方卫生院未配备的药品，甲方为乙方提供免费代购药品服务，代购的药品费用由乙方自行承担。

二、上门家庭诊疗存在一定的医疗风险，乙方应充分理解家庭治疗的局限性和有关医疗风险并承担责任后果。

三、甲方在为乙方进行随访服务时，乙方必须如实向甲方提供服药、饮食、生活方式等健康相关信息，如乙方隐瞒信息，或不执行甲方制定的治疗方案或不听从指导意见，产生不良后果或影响服务质量的由乙方自行承担。

四、本协议为家庭签约服务协议（主协议）的补充协议，其生效时间、效力、期限与主协议相同，执行过程中，如主协议解除，本协议一并解除。在本协议执行过程中，如双方产生异议或有其他问题，由双方协商解决，协商不成的，由卫生院负责共同处理。

附件1-5

家庭成员个性化服务协议

（严重精神障碍疾病）

家庭成员姓名：           

监护人姓名（以下称乙方）：             电话：

患者健康状况（或疾病诊断）：           

一、甲方为乙方提供以下服务：

（一）免费服务。

依据：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》之《严重精神障碍疾病患者管理服务规范》。

1.根据乙方的病情和管理级别，甲方每年免费提供不少于4 次的随访管理服务，包括检查精神状况、社会功能情况、服药情况、辅助检查情况、危险性评估等，根据随访结果，实施分类干预。

2.如乙方因病情需要转诊至上级医院诊治的，甲方协助乙方进行转诊预约，并在2周内追踪随访转诊情况。

3.结合城乡参保居民健康体检，在征得乙方或其监护人同意后，甲方每年为乙方提供1次免费健康体检服务，包括肝功能、肾功能、血糖、血脂、血常规、B 超、心电图及常规体格检查等。甲方将以书面、电话通知等形式告知乙方，乙方因自身原因无法按时参加体检的，由甲方在丙方协助下与乙方另约时间进行健康体检。

4.对病情稳定或基本稳定而服用氯氮平片或氯氮平口崩片等药物者，甲方督促并协助乙方每3个月进行1次血常规检查。

（二）特需服务。

1.家庭诊疗服务。乙方需要甲方提供家庭诊疗服务时，由甲方对乙方病情进行评估，在病情许可情况下上门进行家庭诊疗，服务过程中产生的费用按照国家、自治区医疗服务价格标准执行。参保城乡居民政策范围内的医疗费用可按医保规定进行报销。

2.预约转诊服务。根据乙方病情需要，甲方为乙方提供上级医院预约门诊、双向转诊服务，预约门诊、转诊等过程中产生的费用由乙方自行承担。

3.代购药品服务。因乙方病情需要而甲方卫生院（村卫生室）未配备的药品，甲方为乙方提供免费代购药品服务，代购的药品费用由乙方自行承担。

二、上门家庭诊疗存在一定的医疗风险，乙方应充分理解家庭治疗的局限性和有关医疗风险并承担责任后果。

三、甲方在为乙方进行随访服务时，乙方及其监护人必须如实向甲方提供服药、饮食、生活方式等健康相关信息，如乙方及其监护人隐瞒信息，或不执行甲方制定的治疗方案或不听从指导意见，产生不良后果或影响服务质量的由乙方及其监护人自行承担。因乙方走失等因素导致本协议无法执行的，甲方不需承担违约责任。

四、本协议为家庭签约服务协议（主协议）的补充协议，其生效时间、效力、期限与主协议相同，执行过程中，如主协议解除，本协议一并解除。在本协议执行过程中，如双方产生异议或有其他问题，由双方协商解决，协商不成的，由卫生院负责共同处理。

附件1-6 

家庭成员个性化服务协议

（老年人）

家庭成员姓名（以下称乙方）：           电话：

健康状况（或疾病诊断）：             

一、甲方为乙方提供以下服务：

（一）免费服务。

依据：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》之《老年人健康管理服务规范》。

1.甲方每年为乙方提供1次免费健康体检服务，包括肝功能、肾功能、血糖、血脂、血常规、B 超、心电图及常规体格检查等。甲方将以书面、电话通知等形式告知乙方，乙方因自身原因无法按时参加体检的，由甲方在卫生院协助下与乙方另约时间进行健康体检。

2.甲方根据乙方的体检结果和其他健康相关信息，每年为乙方进行1次健康状况综合评估，根据健康评估进行分类健康指导。

3.如乙方被确诊为高血压、糖尿病等慢性病，甲方及时将乙方纳入相应的慢性病患者健康管理。

4.乙方因病情需要转诊至上级医院诊治的，甲方协助乙方进行转诊预约，并在2周内追踪随访转诊情况。

（二）特需服务。

1.家庭诊疗服务。乙方需要甲方提供家庭诊疗服务的，由甲方对乙方病情进行评估，在病情许可情况下上门进行家庭诊疗，服务过程中产生的费用按照国家、自治区医疗服务价格标准执行。参保城乡居民政策范围内的医疗费用可按医保规定进行报销。

2.预约转诊服务。根据乙方病情需要，甲方为乙方提供上级医院预约门诊、双向转诊服务，预约门诊、转诊等过程中产生的费用由乙方自行承担。

3.代购药品服务。因乙方病情需要而甲方卫生院（村卫生室）未配备的药品，甲方为乙方提供免费代购药品服务，代购的药品费用由乙方自行承担。

二、上门家庭诊疗存在一定的医疗风险，乙方应充分理解家庭治疗的局限性和有关医疗风险并承担责任后果。

三、甲方在为乙方进行随访服务时，乙方必须如实向甲方提供服药、饮食、生活方式等健康相关信息，如乙方隐瞒信息，或不执行甲方制定的治疗方案或不听从指导意见，产生不良后果或影响服务质量的由乙方自行承担。

四、本协议为家庭签约服务协议（主协议）的补充协议，其生效时间、效力、期限与主协议相同，执行过程中，如主协议解除，本协议一并解除。在本协议执行过程中，如双方产生异议或有其他问题，由双方协商解决，协商不成的，由卫生院负责共同处理。

附件1-7

家庭成员个性化服务协议

（预防接种服务）

儿童姓名：          性别：      出生日期：

监护人（以下称乙方）：

父亲姓名：        电话：       ；母亲姓名：     电话：

儿童健康状况：             

一、甲方为乙方提供以下服务：

（一）免费服务。

依据：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》之《预防接种服务规范》等。

1.免费为新出生儿童建立“儿童预防接种证（首次）”和电子健康档案。

2.免费为儿童接种国家规定的免疫规划疫苗种类（1类疫苗）。

3.免费向儿童监护人开展预防接种知识讲座、咨询等活动，提高监护人预防接种知识知晓率。

4.免费为儿童进行预防接种副反应监测和按照国家、自治区等相关规定及时处理预防接种副反应。

（二）特需服务。

甲方根据乙方的需求，及时为儿童制定接种2类疫苗计划，预约接种日期。并向监护人解释2类疫苗预防疾病的种类、有效性以及可能出现的副反应和处理方式方法等内容。免费为儿童进行预防接种副反应监测和按照国家、自治区等相关规定及时处理预防接种副反应。产生的费用按照国家、自治区医疗服务价格标准收取或通过双方协商收取。

二、本协议为家庭签约服务协议（主协议）的补充协议，其生效时间、效力、期限与主协议相同，执行过程中，如主协议解除，本协议一并解除。在本协议执行过程中，如双方产生异议或有其他问题，由双方协商解决，协商不成的，由卫生院负责共同处理。

附件1-8

家庭成员个性化服务协议

（0~6岁儿童）

儿童姓名：          性别：      出生日期：

监护人（以下称乙方）：

父亲姓名：        电话：      ；母亲姓名：     电话：

儿童健康状况：             

一、甲方为乙方提供以下服务：

（一）免费服务。

依据：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》之《0～6岁儿童健康管理服务规范》等。

1.免费提供新生儿家庭访视。甲方在新生儿出院后1周内进行家庭访视。

2.免费开展新生儿满月健康指导。甲方在新生儿出生后28～30天结合预防接种工作时进行，并向监护人进行喂养、发育、防病等指导。

3.免费开展婴幼儿期健康指导。甲方分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，免费为儿童进行相应健康体检和健康指导。在6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规（或血红蛋白）检测；在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行一次听力筛查。

4.免费开展学龄前儿童健康指导。甲方在儿童4～6岁时，每年提供一次健康管理服务。内容包括：常规体格检查、心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。

甲方在健康管理中，如发现儿童有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况时，应当及时分析其原因，给出指导或转诊建议；对心理行为发育偏异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力和听力异常、疾病等情况时，应及时知乙方，给出就诊或转诊建议，并追踪治疗后相关情况。

（二）特需服务。

1.家庭诊疗服务。乙方需要甲方提供家庭诊疗服务的，由甲方对乙方病情进行评估，在病情许可情况下上门进行家庭诊疗，服务过程中产生的费用按照国家、自治区医疗服务价格标准执行。参保城乡居民政策范围内的医疗费用可按医保规定进行报销。

2.预约转诊服务。根据乙方病情需要，甲方为乙方提供上级医院预约门诊、双向转诊服务，预约门诊、转诊等过程中产生的费用由乙方自行承担。

3.代购药品服务。因乙方病情需要而甲方卫生院（村卫生室）未配备的药品，甲方为乙方提供免费代购药品服务，代购的药品费用由乙方自行承担。

二、上门家庭诊疗存在一定的医疗风险，乙方应充分理解家庭治疗的局限性和有关医疗风险并承担责任后果。

三、甲方在为乙方进行随访服务时，乙方必须如实向甲方提供服药、饮食、生活方式等健康相关信息，如乙方隐瞒信息，或不执行甲方制定的治疗方案或不听从指导意见，产生不良后果或影响服务质量的由乙方自行承担。

四、本协议为家庭签约服务协议（主协议）的补充协议，其生效时间、效力、期限与主协议相同，执行过程中，如主协议解除，本协议一并解除。在本协议执行过程中，如双方产生异议或有其他问题，由双方协商解决，协商不成的，由卫生院负责共同处理。

附件1-9

家庭成员个性化服务协议

（孕产妇）

家庭成员姓名（以下称乙方）：           电话：

健康状况（或疾病诊断）：  

一、甲方为乙方提供以下服务：

（一）免费服务。

依据：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》之《孕产妇健康管理服务规范》等。

1.免费开展孕早期健康管理。建立“母子健康手册”，进行第一次产前检查，开展健康评估和指导。孕妇健康检查内容：一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎等实验检查。对乙方身体健康状况进行评估，开展生活方式、心理和营养保健等指导。

2.免费开展孕中期健康管理。开展孕中期（孕16～20周、21～24周各一次）健康教育和指导。通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。

3.免费开展孕晚期健康管理。开展孕晚期（孕28～36周、37～40周各一次）健康教育和指导。开展孕妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。

4.免费开展产后访视。通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况，对产妇进行健康指导，对有产后便秘、会阴或腹部伤口、妊娠合并症等问题进行处理和给出治疗建议。

5.免费开展产后42天健康检查。通过观察、询问、一般体格检查和妇科检查，对产妇进行心理保健、性保健与预防生殖器感染、产妇和婴儿营养等方面的指导。

一、甲方为乙方提供以下服务：

（一）免费服务。

依据：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》之《0～6岁儿童健康管理服务规范》等。

1.免费提供新生儿家庭访视。甲方在新生儿出院后1周内进行家庭访视。

2.免费开展新生儿满月健康指导。甲方在新生儿出生后28～30天结合预防接种工作时进行，并向监护人进行喂养、发育、防病等指导。

3.免费开展婴幼儿期健康指导。甲方分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，免费为儿童进行相应健康体检和健康指导。在6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规（或血红蛋白）检测；在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行一次听力筛查。

4.免费开展学龄前儿童健康指导。甲方在儿童4～6岁时，每年提供一次健康管理服务。内容包括：常规体格检查、心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。

甲方在健康管理中，如发现儿童有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况时，应当及时分析其原因，给出指导或转诊建议；对心理行为发育偏异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙）、龋齿、视力和听力异常、疾病等情况时，应及时知乙方，给出就诊或转诊建议，并追踪治疗后相关情况。

（二）特需服务。

1.家庭诊疗服务。乙方需要甲方提供家庭诊疗服务的，由甲方对乙方病情进行评估，在病情许可情况下上门进行家庭诊疗，服务过程中产生的费用按照国家、自治区医疗服务价格标准执行。参保城乡居民政策范围内的医疗费用可按医保规定进行报销。

2.预约转诊服务。根据乙方病情需要，甲方为乙方提供上级医院预约门诊、双向转诊服务，预约门诊、转诊等过程中产生的费用由乙方自行承担。

3.代购药品服务。因乙方病情需要而甲方卫生院（村卫生室）未配备的药品，甲方为乙方提供免费代购药品服务，代购的药品费用由乙方自行承担。

二、上门家庭诊疗存在一定的医疗风险，乙方应充分理解家庭治疗的局限性和有关医疗风险并承担责任后果。

三、甲方在为乙方进行随访服务时，乙方必须如实向甲方提供服药、饮食、生活方式等健康相关信息，如乙方隐瞒信息，或不执行甲方制定的治疗方案或不听从指导意见，产生不良后果或影响服务质量的由乙方自行承担。

四、本协议为家庭签约服务协议（主协议）的补充协议，其生效时间、效力、期限与主协议相同，执行过程中，如主协议解除，本协议一并解除。在本协议执行过程中，如双方产生异议或有其他问题，由双方协商解决，协商不成的，由卫生院负责共同处理。

附件1-10

家庭成员个性化服务协议

（其他人群）

家庭成员姓名（以下称乙方）：           电话：

健康状况（或疾病诊断）：             

一、甲方为乙方提供以下服务：

（一）免费服务。

依据：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》。

1.为乙方建立和完善个人健康档案。甲方依据国家《居民健康档案管理服务规范（第三版）》要求，免费为乙方建立和完善个人健康档案。

2.为乙方制定健康教育行动计划（处方）。甲方依据国家《健康教育服务规范（第三版）》要求，免费为乙方需要定制的个体化健康教育行动计划（健康教育处方），并免费提供健康教育咨询、健康教育讲座等健康知识宣教活动。

（二）特需服务。

1.家庭诊疗服务。乙方需要甲方提供家庭诊疗服务的，由甲方对乙方病情进行评估，在病情许可情况下上门进行家庭诊疗，服务过程中产生的费用按照国家、自治区医疗服务价格标准执行。参保城乡居民政策范围内的医疗费用可按医保规定进行报销。

2.预约转诊服务。根据乙方病情需要，甲方为乙方提供上级医院预约门诊、双向转诊服务，预约门诊、转诊等过程中产生的费用由乙方自行承担。

3.代购药品服务。因乙方病情需要而甲方卫生院（村卫生室）未配备的药品，甲方为乙方提供免费代购药品服务，代购的药品费用由乙方自行承担。

二、上门家庭诊疗存在一定的医疗风险，乙方应充分理解家庭治疗的局限性和有关医疗风险并承担责任后果。

三、甲方在为乙方进行随访服务时，乙方必须如实向甲方提供服药、饮食、生活方式等健康相关信息，如乙方隐瞒信息，或不执行甲方制定的治疗方案或不听从指导意见，产生不良后果或影响服务质量的由乙方自行承担。

四、本协议为家庭签约服务协议（主协议）的补充协议，其生效时间、效力、期限与主协议相同，执行过程中，如主协议解除，本协议一并解除。在本协议执行过程中，如双方产生异议或有其他问题，由双方协商解决，协商不成的，由卫生院负责共同处理。

附件1-11

家庭医生签约服务内容

一、免费服务内容

包括：1.建立健康档案；2.健康教育服务；3.预防接种服务；

4.0~6岁儿童健康管理服务；5.孕产妇健康管理服务；6.老年人健康管理服务；7.原发性高血压病患者健康管理服务；8.2型糖尿病患者健康管理服务；9.严重精神障碍患者健康管理服务；10.肺结核病患者健康管理服务；11.中医药健康管理服务（老年人和0~36个月儿童）；12.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务；13.卫生计生监督协管服务。

     服务工作要求，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、项目工作实施方案以及绩效考核实施方案等精神执行。

二、个性化服务项目

按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约、首诊和双向转诊服务；对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；对空巢和行动不便、有需求的老年人提供上门健康服务；提供家庭心理健康咨询和健康支持等等。

三、特需约定服务项目

对签约居民有家庭病床、家庭诊疗等特需服务的通过双方约定提供有偿服务，服务过程中产生的收费项目根据国家、自治区医疗服务价格标准执行。参保居民政策范围内的医疗费用可按医保规定支付。（各基层单位根据自身服务能力和服务特点明确服务项目）

附件1-12

    家庭医生签约服务流程

附件1-13

附件1-14

附件1-15

附件1-16

附件2-1

XXX乡（镇）家庭医生签约服务情况统计表（1）

填报单位：           填报人：         审核人：         填报日期：         联系电话：

附件2-2

XXX乡（镇）家庭医生签约服务情况统计表（2）

填报单位：           填报人：         审核人：         填报日期：         联系电话：

附件2-3

XXX乡（镇）家庭医生签约服务情况统计表（3）

填报单位：           填报人：         审核人：         填报日期：         联系电话：

附件2-4

XXX乡（镇）家庭医生签约服务情况统计表（4）

填报单位：           填报人：         审核人：         填报日期：         联系电话：

附件2-4

XXX乡（镇）家庭医生签约服务情况统计表（4）

填报单位：           填报人：         审核人：         填报日期：         联系电话：

附件2-5

XXX乡（镇）家庭医生签约服务情况统计表（5）

填报单位：           填报人：         审核人：         填报日期：         联系电话：