省道S208融安至永福百寿公路（融安段）№1标段“12·31”坍塌事故评估报告

按照《广西壮族自治区安全生产委员会办公室转发国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法通知的通知》（桂安委办〔2021〕6号）要求，融安县安委办成立了生产安全事故调查处理评估组，于2023年4月6日对省道S208融安至永福百寿公路（融安段）№1标段“12·31”坍塌事故的防范和整改措施落实情况进行评估，评估组通过资料审查、座谈走访问询、现场检查等方式对事故防范和整改措施落实情况进行了全面评估。

本次事故调查处理评估由融安县应急管理局1人、融安县交通局3人、融安县公安局1人、融安县人社局1人、融安县总工会1人、融安县大将镇政府1人共计8人参加。

事故直接责任人、受害者家属代表未参与评估工作

一、事故基本情况

（一）事故简介

2021年12月31日20时30分，融安县大将镇古云村至龙妙村在建的省道S208融安至永福百寿公路（融安段）№1标段K18+500处发生一起边坡坍塌事故，造成1人死亡。直接经济损失140万元。

（二）直接原因

1.广西长长路桥建设有限公司省道S208融安至永福百寿公路（融安段）№1标段K18+500处左边坡体上部残坡积土层厚度大，结构松散，强度低，容易受自然营力如雨水入渗、震动等影响，坡体变形加速和失稳。

2.连续的阴雨、霜冻天气，边坡岩土体受雨水入渗饱和软化，导致抗剪强度下降，下滑力增加，边坡容易失稳坍塌；

3.隐伏地质结构影响，根据坍塌后清理坡面揭露，深路堑位于纵向向斜轴部位置，大气降雨入渗后形成地下水容易沿向斜两翼路堑边坡汇集、积聚，地下水排泄不畅，岩土体浸水饱和软化，特别是炭质泥页岩，遇水极容易崩解、软化，对上部土体失去支撑作用，引发边坡坍塌。

（三）间接原因

1.省道S208融安至永福百寿公路（融安段）№1标段K18+500处左边坡上面部分为黄土下部分为炭质页岩，车辆经过及机械作业时产生共振导致边坡失稳，是造成此次事故发生的间接原因之一。

2.参建各方对该施工段存在的边坡可能失稳坍塌突发性、速度快的灾害风险及危害认识不足。

3.蓝文生在夜间操作挖掘机时光线不足影响安全预判，在边坡坍塌瞬间自救防护措施处置不妥，导致其本人及挖掘机被掩埋，也是造成此次事故发生的间接原因之一。

（四）事故性质

事故调查认定省道S208融安至永福百寿公路（融安段）№1标段“12·31”坍塌事故是一起生产安全非责任事故。

二、事故评估情况

（一）评估工作组织开展情况

2022年4月6日，县安委办成立由县应急管理局牵头，原事故调查组单位有关人员组成事故评估组。依照《省道S208融安至永福百寿公路（融安段）№1标段“12·31”坍塌事故调查报告》提出的事故防范和整改措施，在广西长长路桥建设有限公司开展自评的基础上，评估组采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场检查、听取汇报等方式，深入开展评估工作。对评估过程中发现的问题，及时向融安县安委办进行反馈，要求立即组织整改，形成了事故责任追究和整改措施落实情况的评估报告。

（二）事故发生单位整改措施落实情况

广西长长路桥建设有限公司省道S208融安至永福百寿公路（融安段）№1标段项目发生“12·31”坍塌事故后，事故发生单位对事故标段采取了以下几项事故防范和整改措施：

1、高边坡隐患排查整改落实情况

组织开展高边坡风险隐患识别，形成风险清单，制定风险防控措施，对K18+500段、K21+800 段、K26+200段等高危边坡安装自动化监测站(GNSS) 进行边坡监测并做好边坡底安全隔离警示措施，设立“边坡危险、请勿靠近、边坡塌方风险告知牌等警示标志标牌”，并根据识别出来的风险较大的高边坡形成正式文件上报两办。

2、加强安全隐患排查治理

严格执行“安全检查治理”制度。我部采取定期检查与日常巡查相结合的方式和随机抽查的办法，实行动态管理。强化隐患整改及跟踪反馈工作，对查出的隐患应按“三定”原则进行整改，复检或两次检查不合格的将按合同及项目奖惩制度执行处罚，追究有关人员责任，并强制停工整改直至合格。2022年1月2日项目部联合建设办、总监办对项目全线进行安全隐患大排查，共排查出30处隐患问题并立行立改，整改合格率100%。

3、高边坡安全防范措施

组织开展高边坡风险辨识，对高边坡施工存在的风险并根据辨识分析出的风险源对高边坡专项施工方案进行了调整和优化。调整优化内容包括：高危边坡安全施工要求及危险源分析与预防措施、高边坡施工安全防护方案、施工进度计划、施工安全保证措及应急救援预案等进行优化调整，并重新对项目从业人员进行了安全技术交底。

4、强化现场施工标准

针对各分部分项工程，工程技术负责人将工程概况、施工方法和安全技术措施向参加施工的施工负责人和员工进行安全技术交底，本着谁负责施工谁负责质量、安全工作的原则，各分部工程技术负责人在安排施工任务的同时，必须先对施工班组、操作人员进行书面安全技术交底，交底内容包括:准备施工项目的作业特点和危险点、针对危险点的具体预防措施、应注意的安全事项、相应的安全操作规程和标准、发生时候应及时采取的避难和急救措施等。

每日当班必须进行安全教育交底和施工前安全检查。并上报项目部，经项目部现场审核符合安全生产条件后方可进行作业，项目专职安全员在每日安全巡查过程中，向作业人员讲解施工中存在的风险点和应采取的措施，督促作业人员穿戴好个人防护用品，遵守项目规章制度和岗位安全操作规程，禁止违规操作和强令冒险作业等，从工作上、生活中等各方面给作业人员灌输安全思想，提高从业人员安全意识。

5、安全教育培训情况

为深刻吸取事故教训，项目部组织全体员工开展了全员安全教育培训，教育培训的主要内容为:一是对12.31事故进行了全体通报，二是如何预防各类事故的发生，三是发生事故后如何采取正确应急措施，四是各类事故的现场急救方式方法，五是加强安全生产意识，六是加强安全生产责任的落实等。此次培训人员为261人，培训最后项目各工区负责人及主要施工管理人员上台进行安全生产表态发言。

同时组织各工区管理人员及机手进行专题安全教育培训，规范各种规章制度及操作规程进行设备的操作，防止作业时的野蛮施工，共计培训人数111人。

6、加强汛期高边坡安全监控

进一步加强汛期沿线高危边坡监控排查，发现隐患及时采取安全隔离警示措施，加大排查频次进行巡视检查监控，及时对存在塌方迹象边坡进行封路告知、抢险等。

7、完善安全生产管理制度，严格落实奖惩措施

为了严格落实安全生产责任制，加强管理人员和从业人员履行职责，修订完善了项目的安全管理奖罚制度。严格按照“四不放过”原则，并根据制度对事故的相关责任人进行了经济处罚。

三、事故发生地政府及相关部门汲取事故教训、强化整改落实情况

县安委办、县交通局、融安县大将镇人民政府，事故发生后，针对事故暴露出的薄弱环节、突出问题和教训，要求省道S208融安至永福百寿公路（融安段）№1标段项目经理部立即开展全面自查自纠，排除安全隐患，加强安全管理，明确安全职责，强化安全教育培训，加强作业现场的安全监护。

交通局作为监管部门加强管理，依法履行职责和加强安全生产监管，严厉打击该行业各类违法违规生产经营活动，防止此类事故的再次发生。

大将镇人民政府高度重视，由此事故带来的教训与反思，非常深刻，也暴露出了部分企业对安全生产的漠视与失责，因此大将镇对辖区内正的企业提出要求各企业加强管理，完善各项规章制度并落实到实际生产工作过程中，认真评估操作地点或做操作方式的安全隐患，定期排查各隐患点。切实做好应急预案。

四、评估结论意见

综上所述，评估组认为，本起事故中，事故单位均已按照事故调查报告提出的处理建议处理到位；事故发生企业能够汲取事故教训，举一反三，注重加强企业安全管理，强化安全责任落实，至今未发生生产安全事故。