一、 行政审批项目名称、性质

（一）名称：医疗保险待遇审核。

（二）性质：非行政许可。

二、 设定依据

1998年12月14日颁布实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）第四条“社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预结算制度、财务会计制度和内部审计制度。”

三、 实施权限和实施主体

《自治区人民政府办公厅关于印发<中区直驻邕单位职工基本医疗保险暂行办法>的通知》（桂政办发[2002]32号）第三条规定：“自治区劳动和保障厅是基本医疗保险工作的行政主管部门。自治区社会保险事业局承办中区直驻邕单位职工基本医疗保险业务。” 

县级社会保险经办机构负责本辖区参加基本医疗保险人员的医疗保险待遇审核。

四、 行政审批条件

申请人为基本医疗保险参保人员并具备下列条件之一的：
   （一）因急、危重病症（限危及生命时）在非定点医疗机构救治的费用报销审核；

(二)确因病情需要转统筹地区外诊治的费用报销审核；

（三）参保单位驻外办事处（包括部门派出机构）人员异地诊治的费用报销审核；

（四）经县处级以上主管部门批准异地居住时在居住地就诊的费用报销审核；

（五）因公出差、学习和探亲、休假期间患急病异地就诊的费用报销审核；

（六）单价800元以上（含800元）乙类、丙类诊疗项目和医用材料审批。

五、 实施对象和范围

已参加基本医疗保险的人员。

六、 申请材料

（一）重病人群确认审批

办理重病人群确认审批需提交的材料：

1.《融安县城镇职工医疗保险重病人群年度审批表》；

2.检查及化验报告单；

3.疾病证明书；

4.医疗证和IC卡。

（二）转院转诊审批

办理转院转诊审批需提交的材料：

1.《融安县城镇职工医疗保险转院审批表》；

2.疾病证明书。

（三）异地就诊审批

办理异地就诊审批需提交的材料：

1.《融安县城镇职工医疗保险驻外、异地安置、出差、探亲审批表》；

2.医疗证和IC卡。

（四）住院期间使用门诊审批：

办理住院期间使用门诊审批需提交的材料：

1.《融安县城镇职工医疗保险住院期间使用门诊审批表》；

2.检查或治疗申请单；

3.医疗证和IC卡。

（五）一周再入院审批：

办理一周再入院审批需提交的材料：

1.《融安县城镇职工医疗保险再次入院审批表》；

2.医疗证和IC卡。

（六）家庭病床审批：

办理家庭病床审批需提交的材料：

1.《融安县城镇职工医疗保险家庭病床审批表》；

2.医疗证和IC卡。

（七）外购药品审批：

办理外购药品审批需提交的材料：

1.申请书；

2.疾病证明书；

3.出院小结复印件（须注明排移药物名称、剂量、用法）。

（八）约定项目审批：

办理约定项目审批需提交的材料：

1.《融安县城镇职工医疗保险约定项目审批表》。

（九）家属代理取药审批：

办理家属代理取药审批需提交的材料：

1.《代理取药审批表》；

2.医院疾病证明书；

3.代取药人身份证复印件；

4.户口簿复印件（代取药人和参保人在同一户口簿）或证明材料（单位、社区或学校具的关系证明）；

5.医疗证和IC卡。

（十）免指纹审批：

办理免指纹审批需提交的材料：

1.医疗证和IC卡。

(十一) 医疗费用报销：

县内急诊：

办理县内急诊医疗费用报销需提交的材料：

1.疾病证明书；

2.门诊病历复印件，出院小结复印件；

3.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件；

4.有效发票原件及复印件；

5.医疗证和IC卡；

6.经办人身份证。

异地就诊：

办理异地就诊医疗费用报销需提交的材料：

1.《融安县城镇职工医疗保险驻外、异地安置、出差、探亲审批表》；

2.疾病证明书；

3.门诊病历复印件，住院小结复印件；

4.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件；

5.有效发票原件及复印件； 

6.医疗证和IC卡；

7.经办人身份证。

转诊转院：

办理转诊转院医疗费用报销需提交的材料：

1.《融安县城镇职工医疗保险转院审批表》；

2.疾病证明书；

3.门诊病历复印件，住院小结复印件；

4.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件；

5.有效发票原件及复印件；

6.医疗证和IC卡；

7.经办人身份证。

约定项目:

办理约定项目医疗费用报销需提交的材料：

1.疾病证明书；

2.出院小结复印件；

3.住院医疗费用清单；

4.有效发票原件及复印件；

5.医疗证和IC卡；

6.经办人身份证。

（十二）城镇居民基本医疗保险门诊大病：

办理城镇居民基本医疗保险门诊大病需提交的材料：

1.《融安县城镇居民医疗保险门诊大病审批》

2.医院疾病诊断证明书；

3.门诊病历（包括以往病历资料）；

4.相关检查报告单。

3、请带医疗保险证及IC卡。

七、 办结时限

(一)法定办结时限：20个工作日；

(二)承诺办结时限：重病人群确认、转诊转院、异地就诊、住院期间使用门诊、家庭病床、一周再入院、外购药物、免指纹、家属代取药、门诊大病确认、约定项目等审批，如材料齐全，即时办理。医疗费用报销：县内、约定项目、生育、工伤等，如材料齐全，即时办理；异地就诊门诊费用材料齐全，即时办理；住院费用材料齐全的，2个工作日内办理（特殊情况即时办理）；单位异地就诊医疗费用，材料齐全的，5个工作日内办理。如报销材料较多，则延至10个工作日内办理。

八、 行政审批数量

     无数量限制。

九、 收费项目、标准及其依据

不收费。

十、 咨询、投诉电话

人社局办公室：0772-8135788

附件：