将政发〔2018〕19号

大将镇人民政府关于印发《大将镇进一步推进家庭医生签约服务工作的实施方案》的通知

各村（社区）党（总）支部、村（社区）民委，镇直及驻镇各单位：

现将《大将镇进一步推进家庭医生签约服务工作的实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

大将镇进一步推进家庭医生签约服务工作

的实施方案

为贯彻落实《关于印发融安县进一.步推进家庭医生签约服务工作实施方案的通知》(融卫字[2018] 25号)文件精神，结合大将镇实际，特制定本方案，进一步推进家庭医生签约服务工作。

 一、总体思路

    按照自治区深化医药卫生体制改革要求，围绕推进“健康大将”建设，通过推行家庭医生签约服务，促进医疗卫生工作重心下移，促进基层医生与辖区居民之间形成稳定的契约服务关系，建立综合、连续、全程的健康和管理服务，推动医疗服务模式的转变。通过不断提高家庭医生签约服务质量和服务能力，发挥家庭医生居民健康“守门人”作用，逐步形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医格局。

二、工作原则

在大将镇各村、屯同步推开，以重点人群(建档立卡贫困人口、孕产妇、儿童、老年人、计划生育特殊家庭、农村低保对象、孤儿、特困供养救助对象和残疾人等)和重点疾病(高血压病、2型糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍性疾病)为突破点，分类有序推进。

三、明确签约服务的任务和目标

    优先做好重点人群签约服务。按照国家基本公共卫生服务规范做好孕产妇、儿童、老年人以及高血压病、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍疾病患者健康管理服务。优先推进贫因人口家庭医生签约服务，切实做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。

    (一)至2018年8月底，以镇为单位，辖区常住人口签约服务率达50%及以上;重点人群签约服务率达75%及以上;建档立卡贫困人口及计生特殊家庭签约服务率达100%;国家扶贫和健康扶贫系统中建档立卡贫困户中因病致贫、因病返贫患病人员信息和慢性病患者核实核准率达100%;同时核实核准的信息录入以及修订完成率达100%。

    (二)至2018年8月底，各村“9+3”病种(儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、宫颈癌、乳腺癌和老年人白内障)的建档立卡贫困患者信息核实核准、签约服务、诊疗方案(或计划)制定和救治率分别达到100%。

    (三)至2018年11月底，结合签约工作的开展要完成建档立卡贫困患者分类救治工作。将入户复核建档立卡贫困患病人员信息分为七大类进行管理，即: (1)家庭医生签约管理; (2)乡镇卫生院治疗; (3) 县级医院治疗;(4)区、市医院治疗； (5)已治愈对象:（6）死亡对象；(7)新增患病贫困人口。

四、工作内容

（一）职责分工

1、大将镇党委、政府。具体负责辖区内家庭医生签约服务工作的组织实施。包括:组建家庭医生签约服务工作领导小组和家庭医生签约服务宣传工作团队;组织开展“家庭医生签约服务工作”自查工作；督促大将卫生院等单位积极做好签约服务各项工作，确保签约服务工作的任务和目标按时、按质、按量完成；组织开展建档立卡贫困户中因病政贫、因病返贫患病人员和慢性病患者信息核实核准工作。

2、各行政村委会。配合大将镇党委、政府和大将卫生院做好辖区内家庭医生签约服务各项工作。包括：协助做好建档立卡贫困户中因病致贫、因病返贫患病人员信息和慢性病患者核实核准工作;引导辖区内居民，特别是建档立卡贫困人口等重点对象参加签约服务管理工作；集中签约服务工作的宣传发动以及慢病患者随访通知和协助做好健康教育等工作。

3、大将卫生院、村卫生室，在大将镇党委、政府的组织领导下，按照“家庭医生签约服务实施方案”等精神，具体负责家庭医生签约服务工作的实施。包括：按相关规定组建家庭医生签约服务团队;严格按照《家庭医生签约服务工作实施方案》等精神，以村为单位，逐屯推进家庭医生签约服务工作，所有贫困户必须签约，不落一户，不留死角；为签约服务家庭(建档立卡贫困户或非贫困户)发放一份《家庭医生签约服务手册》和张贴一张“家庭医生签约服务联系卡”；做好签约服务相关统计报表，并按时上报；切实开展建档立卡贫困户中因病致贫、因病返贫患病人员信息和慢性病患者核实核准工作，同时做好健康扶贫管理系统相关信息的修订;以屯为单位填写“家庭医生签约服务登记薄”相关内容，并及时将工作信息资料，准确无误地录入管理系统；以村、屯为单位规范归档“家庭医生签约服务协议书”以及其他相关工作资料。

(二)实施主体

家庭医生及签约服务团队主要由大将卫生院医师(包括助理医师)、护士、公共卫生医师和具备条件的乡村医生组成。无乡村医生执业的行政村，由大将卫生院组建家庭医生团队开展工作。家庭医生签约服务健康管理团队开展签约服务的收入主要用于团队成员的劳务报酬。

（三） 签约对象

原则上每个家庭医生团队，负责不超过400户或居民人数1000人以内的服务对象，并以老年人、孕产妇、儿童、慢性病、残疾人、计划生育特殊家庭和建档立卡贫困人口等人群为重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。

(四) 签约原则、方式

  按照自愿签约与政策引导相结合、采取集中签约、门诊与上门签约相结合、基础服务与个性化服务相结合、家庭医生服务与团队服务相结合的原则开展签约服务工作。签约以家庭户为单位进行，每个家庭户同期只能选择1个家庭医生签约服务团队。签约家庭户凭有效证件与家庭签约服务团队签订服务协议，确定双方应承担的责任、权利、义务和其他有关事项。签约周期为1年，期满后居民需续约或另选择服务团队的应在规定时间内办妥相关手续;签约到期时，如果双方均未提出解约的，视为自动续约。

 (五) 签约服务基本内容

签约服务实行打包服务，由基础服务包及个性化服务包组成。

1.基础服务包。即:免费的国家基本公共卫生服务项目+差异化基本医疗服务。

(1)国家基本公共卫生服务规范为辖区常住居民免费提供14类47小项基本公共卫生服务以及《中国公民健康素养66条(2015年版》的咨询服务。

(2)签约居民在家庭医生处就诊，基层医疗卫生机构可视情况对一般诊疗费用自费部分予以适当减免。

(3)健康综合服务。以居民健康档案等信息为基础，家庭医生每年对签约居民进行一次常规(按国家基本公共卫生服务规范执行)的健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害行为等健康问题，并根据评估结果，制定个性化健康方案(处方)，充分发挥中医药“治未病”的基本医疗和预防保健方面的作用;为行动不便的签约居民提供电话咨询、上门访视、家庭护理和家庭康复指导等服务。

   (4)执行上级医保政策服务。 家庭医生签约服务团队和家庭医生要引导参保人员优先在基层医疗机构就诊，并严格执行上级相关医保政策;签约居民享受连续处方优待政策，对诊断准确、病情稳定、需要长期服药的签约慢病患者居民，可一次性开具治疗性药物1-2个月的药量;根据签约居民需求，因地设立家庭病床，并提供家庭医疗、护理、康复、临终关怀等服务。

 2.个性化服务包。对符合条件并且确有需求的慢性病患者、长期卧床、康复需求、癌症晚期(临终关怀)、失能等患者，优先提供上门服务、优先设立家庭病床等。相关费用按照双方约定或医疗服务收费收取;符合医保政策报销的，给予医保报销。

(五)明确签约服务收费标准

1.基础服务包服务费。签约服务基础服务包收费标准为15元1人/年，由基本公共卫生服务经费支付10元，医保基金支付5元，试行期间免收参保人员签约服务费用。

2.个性化服务包服务费。具体按照柳州市卫生计生委等5部门《关于印发柳州市家庭医生签约服务包及收付费实施方案(试行)的通知》(柳卫规[2018]1号)执行。

五、工作要求

(一)加强组织领导。各单位、部门要加强宣传家庭医生签约服务政策，提高群众知晓度和满意度，为居民答疑解惑是提高居民签约服务率、实现年度签约服务目标的重要举措。各单位要切实加强组织领导，精心组织， 按照实施方案要求，主要领导亲自抓、分管领导具体抓，落实工作责任、明确工作职责，确保按时完成工作任务。

(二)大将卫生院要主动向大将镇党委政府汇报健康扶贫工作开展情况，当好党委政府健康扶贫工作参谋。及时联系县直医疗、镇扶贫工作站、村委会等部门切实做好家庭医生集中签约服务工作。

公开方式：主动公开